Hemoragie postpartum - sângerare din canalul de naștere care apare la începutul sau la sfârșitul perioadei postpartum. Hemoragia postpartum este cel mai adesea o consecință a principalei complicații obstetricale. Severitatea hemoragiei postpartum este determinată de cantitatea de pierdere de sânge. Sângerarea este diagnosticată în timpul examinării canalului de naștere, examinarea uterului, ultrasunete. Tratamentul hemoragiei postpartum necesită terapie perfuzie-transfuzie, introducerea agenților uterotonici, închiderea decalajelor și, uneori, extirparea uterului.
Cauzele de sângerare postpartum
Sângerarea postpartum apare adesea datorită funcției contractile a miometrului: hipotensiune (scăderea tonusului și activitate contractilă insuficientă a mușchilor uterului) sau atonie (pierderea completă a tonului uterin, capacitatea sa de a reduce, lipsa răspunsului la stimularea miometrului). Cauzele unei astfel de sângerări postpartum sunt fibroame uterine și fibroame, procese cicatrice în miometru, întinderea excesivă a uterului în timpul sarcinilor multiple, polilhidrami, forțarea prelungită a fetusilor mari, utilizarea medicamentelor care reduc tonul uterului.
Hemoragia postpartum poate fi cauzată de o întârziere a cavității uterine a nașterii reziduale: lobii placentei și părți ale membranelor. Acest lucru previne contracția normală a uterului, provoacă apariția inflamației și hemoragiei bruște postpartum. Creșterea parțială a placentei, gestionarea incorectă a celei de-a treia etape a travaliului, activitatea discoordinată a forței de muncă, spasmul cervical duce la o încălcare a placentei.
Factorii care provoacă hemoragie postpartum pot fi hipotrofia sau atrofia endometrului din cauza intervențiilor chirurgicale anterioare - secțiunea cezariană, avortul, miomectomia conservatoare, chiuretajul uterin. Apariția hemoragiei postpartum poate contribui la o încălcare a coagulării sângelui la mamă, din cauza anomaliilor congenitale, prin administrarea de anticoagulante, dezvoltarea DIC.
Deseori sângerarea postpartum se dezvoltă cu leziuni (lacrimi) sau cu disecția tractului genital în timpul nașterii. Există un risc crescut de hemoragie post-partum cu preeclampsie, prezentarea și detașarea prematură a placentei, amenințarea cu avortul, insuficiența fetoplacentală, prezentarea pelviană a fătului, prezența mamei la endometrita sau cervicita, bolile cronice ale sistemului cardiovascular și SNC, rinichii și ficatul.
Simptomele sângerării postpartum
Manifestări clinice ale hemoragiei postpartum datorate numărului și intensității pierderii de sânge. Cu un uter atonic care nu răspunde la manipularea terapeutică externă, hemoragia postpartum este de obicei abundentă, dar poate avea și un caracter de tip val, uneori subțire sub influența medicamentelor care reduc uterul. Hipotensiune arterială determinată obiectiv, tahicardie, paloare a pielii.
Volumul de pierderi de sânge de până la 0,5% din masa corpului femeii este considerat ca fiind fiziologic admisibil, cu o creștere a volumului de sânge pierdut, vorbesc despre hemoragie patologică postpartum. Cantitatea de pierderi de sânge care depășește 1% din greutatea corporală este considerată masivă, mai mult decât aceasta - critică. Cu o pierdere critică de sânge, șocul hemoragic și sindromul DIC cu modificări ireversibile ale organelor vitale se pot dezvolta.
La sfârșitul perioadei postpartum, femeile ar trebui să fie atenționate de lochia intensă și prelungită, cu o descărcare de culoare roșie intensă, cu cheaguri de sânge mari, miros neplăcut și trăgând dureri în abdomenul inferior.
Diagnosticul hemoragiei postpartum
Ginecologia clinică modernă efectuează o evaluare a riscului de hemoragie postpartum, care include monitorizarea concentrațiilor hemoglobinei, a numărului de trombocite și a trombocitelor în serul sanguin, timpul de sângerare și timpul de coagulare a sângelui și statutul de coagulogramă în timpul sarcinii. Hipotensiunea și atonia uterului pot fi diagnosticate în procesul celei de-a treia etape a travaliului, prin scăderea contracțiilor ușoare ale miometrului, o durată mai lungă a perioadei succesive.
Diagnosticul hemoragiei postpartum se bazează pe o examinare aprofundată a integrității placentei și membranelor fetale excretate, precum și examinarea canalului de naștere pentru leziuni. Sub anestezie generală, ginecologul efectuează cu atenție o examinare manuală a cavității uterine pentru prezența sau absența lacrimilor, părțile rămase ale nașterii, cheagurile de sânge, defectele de dezvoltare existente sau tumorile care împiedică reducerea miometrului.
Un rol important în prevenirea hemoragiei târzii postpartum este jucat prin ultrasunetele organelor pelvine timp de 2-3 zile după naștere, ceea ce face posibilă detectarea fragmentelor rămase de țesut placentar și a membranelor fetale în uter.
Tratamentul hemoragiei postpartum
În cazul hemoragiei postpartum, este esențial să se stabilească cauza, să se oprească extrem de rapid și să se prevină pierderea acută de sânge, să se restabilească volumul de sânge circulant și să se stabilizeze tensiunea arterială. În lupta împotriva hemoragiei postpartum, o abordare integrată este importantă folosind metode conservatoare (medicale, mecanice) și chirurgicale.
Pentru a stimula activitatea contractilă a mușchilor uterului, se efectuează cateterizarea și golirea vezicii urinare, hipotermie locală (gheață pe abdomenul inferior), economisind un masaj uterin exterior și, în absența unui rezultat, administrarea intravenoasă a agenților uterotonici (de obicei metilergometrina cu oxitocina) și injectarea prostaglandinei în cervix. Pentru a restabili BCC și a elimina efectele pierderii acute de sânge în hemoragia postpartum, se efectuează terapia perfuzie-transfuzie cu componente sanguine și medicamente care substituie plasma.
La detectarea rupturilor colului uterin, a pereților vaginali și a perineului în timpul examinării canalului de naștere în oglinzi, acestea sunt suturate sub anestezie locală. În cazul încălcării integrității placentei (chiar și în absența sângerării), precum și în sângerarea hipotonică postpartum, se efectuează o examinare manuală urgentă a cavității uterine sub anestezie generală. În timpul revizuirii pereților uterului efectuați separarea manuală a reziduurilor placentei și a membranelor, îndepărtarea cheagurilor de sânge, determinarea prezenței rupturilor uterului.
În cazul ruperii uterine, se efectuează o laparotomie de urgență, închiderea plăgii sau îndepărtarea uterului. Dacă există semne de creștere a placentei, precum și în hemoragie masivă postpartum abuzivă, este arătată histerectomia subtotală (amputarea supravaginală a uterului), dacă este necesar, este însoțită de ligarea arterei iliace interne sau de embolizarea vaselor uterine.
Chirurgia pentru hemoragia postpartum se realizează simultan cu resuscitarea: compensarea pierderilor de sânge, stabilizarea hemodinamicii și tensiunii arteriale. Conducerea lor în timp util, înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, salvează femeia în timpul travaliului de la moarte.
Prevenirea hemoragiei postpartum
Femeile cu antecedente obstetricale și ginecologice, tulburări de coagulare, administrarea de anticoagulante, prezintă un risc crescut de hemoragie postpartum, astfel că se află sub supravegherea medicală specială în timpul sarcinii și sunt trimise la spitale de maternitate specializate.
Pentru a preveni hemoragia postpartum, femeile primesc medicamente care promovează contracția uterină adecvată.Primele 2 ore după naștere, toate femeile parturiente petrec în maternitate sub supravegherea dinamică a personalului medical pentru a evalua cantitatea de pierderi de sânge în perioada postpartum timpurie.
Cât timp după naștere durează așa-numita sângerare, și anume excreția de sânge
Punctul normal intenționat continuă nu mai mult de 2 - 3 zile. Acesta este un proces natural și o asemenea descărcare se numește lochia.
După cum știți, după nașterea fătului există o separare sau, în general, separarea locului copiilor (placenta) de căptușeala interioară a uterului. În același timp, se formează o suprafață suficient de mare pentru rană, care necesită timp pentru vindecare. Lochia nu este altceva decât un secret al rănii, care este reprezentat ca detașabil de suprafața plăgii.
În prima zi după naștere, lochia constă din sânge și bucăți din deciduu. Apoi, pe măsură ce uterul se micsorează și se reîntoarce la dimensiunea normală "pregenerată", plasmă sanguină și fluid tisular, precum și părți ale membranei decidual, care continuă să cadă, mucusul cu leucocite, se alătură secreției de descărcare. Prin urmare, după câteva zile, descărcarea după naștere devine serioasă și serioasă. Culoarea lor, de asemenea, variază, de la roșu la maro deschis și, la sfârșit, gălbuie.
Împreună cu colorarea secrețiilor, intensitatea acestora se modifică (scade). Procesul de descărcare se încheie cu 5-6 săptămâni. Dacă descărcarea este întârziată sau devine sângeroasă și mai intensă, trebuie să consultați un medic.
Modificări uterine și cervicale
Cervixul și uterul însuși suferă de asemenea o etapă de schimbare. În perioada postpartum, care durează în medie aproximativ 6 până la 8 săptămâni, adică până la 42 de zile, uterul este redus (diminuat) în mărime, iar vindecarea lui "internă" se vindecă. În plus, se formează colul uterin.
Cea mai pronunțată etapă a dezvoltării sau involuției inverse a uterului are loc în primele 14 zile după naștere. Până la sfârșitul primelor zile postpartum, partea inferioară a uterului este palpată la nivelul ombilicului și apoi, sub rezerva contracției sale normale, uterul coboară 2 cm sau 1 deget transversal în fiecare zi.
Pe măsură ce înălțimea podelei scade, alte dimensiuni uterine scad, de asemenea. Uterul devine mai flat și mai îngust în diametru. Aproximativ 10 zile după naștere, partea inferioară a uterului depășește limitele oaselor pubiate și nu mai poate fi palpabilă prin peretele abdominal anterior. Când efectuați o examinare ginecologică, puteți determina uterul în mărime de la 9 la 10 săptămâni de sarcină.
În paralel, și a format colul uterin. Se îngustează treptat canalul cervical. După 3 zile, trecem cu un deget. În primul rând, faringelul intern se închide și după - cel extern. Complet faringiul intern se închide cu 10 zile, în timp ce exteriorul este de 16-20 zile.
Ce se numește sângerare postpartum?
Hemoragiile postpartum includ pierderi intense de sânge de până la 0,5% sau mai mult din greutatea corporală a puerperului și sunt direct legate de naștere.
- Dacă sângerarea după naștere a avut loc după 2 ore sau mai mult (în următoarele 42 de zile), se numește târziu.
- Dacă se înregistrează o pierdere intensă de sânge imediat după naștere sau în decurs de două ore, se numește devreme.
Hemoragiile postpartum sunt considerate o complicație obstetrică formidabilă și pot duce la moartea puerperalului.
Severitatea sângerării este determinată de volumul pierderilor de sânge. Într-o femeie sănătoasă a părinților, volumul estimat de pierdere a sângelui la naștere nu depășește 0,5% din greutatea corporală, în timp ce cu gestație, anemie sau coagulopatie scade la 0,3%. Dacă în perioada postpartum timpuriu o femeie a pierdut mai mult sânge decât a fost calculată, atunci vorbește despre hemoragia postpartum precoce, care necesită luarea de măsuri imediate, uneori chiar înainte de intervenția chirurgicală.
Atonia sau hipotonia uterului
Acesta este unul dintre factorii principali care contribuie la apariția sângerărilor.Hipotonia uterului se numește starea sa, în care tonul și contractilitatea acestuia sunt reduse. În atonia uterin, tonul și activitatea contractilă sunt reduse drastic sau complet absente, iar uterul se află într-o stare "paralizată". Atonia, din fericire, este extrem de rară, dar este periculoasă prin sângerări masive care nu pot fi tratate conservator. Sângerările asociate cu tonul uterin afectat se dezvoltă în perioada postpartumului timpuriu. Reducerea și pierderea tonului uterin contribuie la unul dintre următorii factori:
- excesivă excesivă a uterului, care se observă cu poligramannios, fetuși multipli sau făt mare,
- oboseala pronunțată a fibrelor musculare, ajutată de travaliul prelungit, utilizarea irațională a contracției, livrarea rapidă sau rapidă,
- pierderea capacității miometrului de a reduce în mod normal cu modificările cicatriciale, inflamatorii sau degenerative.
Următorii factori predispun la dezvoltarea hipo sau atoniei:
- vârstă tânără
- starea patologică a uterului:
- noduri miomatoase
- malformații
- uterul postoperator,
- modificări distrofice structurale (inflamație, un număr mare de gene),
- supraîncărcarea uterului în timpul gestației (poligramannios, sarcină multiplă)
- sarcini complicatii,
- anomalii ale forțelor generice,
- anomalii ale placentei (prezentare sau detașare);
- gestație, boli extrageneale cronice,
- Sindrom DIC de orice origine (șoc hemoragic, șoc anafilactic, embolie cu lichid amniotic).
Încălcarea placentei
După o perioadă de expulzare a fătului, începe a treia sau perioada ulterioară de travaliu, în timpul căreia placenta este separată de peretele uterin și excretată. Imediat ce se naste placenta, incepe perioada postpartumului timpuriu (aminteste-ti ca dureaza 2 ore). Această perioadă necesită cea mai mare atenție, atât personalul medical cât și personalul medical. După nașterea placentei, este examinată pentru integritate, dacă un lobule rămâne în uter, poate provoca o pierdere masivă de sânge, de regulă o astfel de sângerare începe la o lună după naștere, pe fundalul sănătății complete a femeii.
Ce vreau să menționez. Din păcate, o astfel de sângerare, care începe brusc o lună mai târziu și mai mult după naștere, nu este neobișnuită. Bineînțeles, să dai vina pe medicul care a luat livrarea. M-am uitat că nu a fost suficientă lobule pe placentă, dar poate că a fost un lob supliment (cu excepția placentei) și nu a luat măsurile corespunzătoare (controlul manual al cavității uterine). Dar, așa cum observații spun: "Nu există o astfel de placentă care să nu poată fi îndoită". Adică absența unui lobule, mai ales a extensiei, este ușor de trecut cu vederea, dar medicul este o persoană, nu o radiografie. Într-un bun spital de maternitate, atunci când puerperalul este evacuat, se efectuează un ultrasunete uterin, dar, întrucât nu este trist, nu există aparatură ultrasonică peste tot. Și, mai devreme sau mai târziu, sângerarea la acest pacient ar începe încă, doar într-o astfel de situație, el a fost "stimulat" de stresul sever.
Trauma la canalul de naștere
Departe de ultimul rol în apariția hemoragiei postpartum (de obicei, în primele 2 ore) este jucat de leziuni obstetricale. În cazul în care se produce o secreție abundentă de sânge din tractul genital, obstetricianul trebuie să elimine, în primul rând, deteriorarea canalului de naștere. Impactul integrității poate fi la:
Uneori, rupturile colului uterin sunt atât de lungi (3-4 grade) încât ajung în bolțile vaginului și în segmentul inferior al uterului. Tulburările se pot produce în mod spontan, în timpul expulzării fătului (de exemplu, livrare rapidă) și datorită manipulărilor medicale utilizate la extracția fătului (impunerea forcepsului obstetric, a aspiratorului de vid).
După operația cezariană, sângerarea poate fi cauzată de încălcarea tehnicilor de suturare (de exemplu, o navă care lipsește, nu sutură și o divergență a suturilor în uter).În plus, în perioada postoperatorie, aceasta poate fi declanșată de prescrierea agenților antiagregante (subțierea sângelui) și anticoagulante (reducerea coagulării).
Factorii predispozanți contribuie la ruptura uterină:
- cicatrici pe uter după intervențiile chirurgicale anterioare,
- răzuire și avort,
- utilizarea contraceptivelor intrauterine,
- obstetrică (rotația exterioară a fătului sau rotația intrauterină);
- stimularea nașterii
- îngustul pelvis.
Boli de sânge
Diferitele boli ale sângelui asociate cu coagularea afectată a sângelui ar trebui, de asemenea, luate în considerare ca un factor în posibila sângerare. Acestea includ:
- hemofilie,
- boala von Willebrand
- hipofibrinogenemie și altele.
Dezvoltarea sângerării nu este, de asemenea, exclusă în cazul bolilor hepatice (așa cum se știe bine, sintetizează mulți factori de coagulare).
Imagine clinică
Early hemoragia postpartum, după cum sa menționat deja, este asociată cu o încălcare a tonusului și a contractilității uterului, astfel că femeia, la 2 ore de la naștere, rămâne sub supravegherea personalului medical din camera de livrare. Fiecare femeie care tocmai a devenit mamă trebuie să-și amintească că în aceste 2 ore nu poate să doarmă. Sângerarea severă se poate deschide brusc și probabil că nu va fi nici doctor sau moașă lângă puerperal. Sângerarea hipo- și atonică poate apărea în două moduri:
- Sângerarea devine imediat masivă, "turnând ca un robinet." În același timp, uterul este foarte relaxat și slab, granițele sale nu sunt definite. Nu există nici un efect din partea masajului extern, a controlului manual al uterului și a medicamentelor de contracție. Având în vedere riscul ridicat de complicații (DIC și șoc hemoragic), femeia puerperală este operată imediat.
- Sângerarea este asemănătoare cu valurile. Din când în când, uterul se relaxează sau se contractă, astfel încât sângele se eliberează în porții de 150-300 ml. Efectul pozitiv al reducerii drogurilor și a masajului extern al uterului. Dar într-un anumit moment sângerarea crește, iar starea femeii se înrăutățește dramatic, complicațiile de mai sus se alătură.
Dar cum de a determina patologia, dacă femeia este deja acasă? În primul rând, merită să ne amintim că cantitatea totală de loose pentru întreaga perioadă de recuperare (6-8 săptămâni) este de 0,5-1,5 litri. Orice anomalii indică patologia și necesită asistență medicală imediată:
Sângerări abundente
Apariția unor astfel de secreții, mai ales după ce lochia a devenit gri sau galben, ar trebui să alerteze femeia. Sângerarea poate fi simultană sau repetată periodic, în timpul descărcării sau poate să apară cheaguri de sânge. Sângele în sine poate schimba culoarea - de la stacojiu luminos la întuneric. Suferă și starea generală a mamei. Pulsa si respiratia ei cresc, apar slabiciune si ameteala, o femeie se simte in mod constant la rece. Simptome similare vorbesc despre rămășițele unei nașteri ulterioare în uter.
Sângerare intensă
Dacă sângerarea a început și este destul de masivă, trebuie urgentă chemată o ambulanță. Nu este dificil de determinat intensitatea sângerării de către o mamă tânără pe cont propriu - este nevoie de câteva garnituri pentru a se schimba într-o oră. Nu trebuie să mergeți la un medic într-o astfel de situație pe cont propriu, deoarece există un risc ridicat de pierdere a conștiinței pe stradă.
Încetarea descărcării
Nu este exclusă o astfel de opțiune ca dispariția bruscă a descărcării, care nu este, de asemenea, norma și necesită îngrijiri medicale.
Sângerarea după naștere durează (în mod normal) timp de cel mult 7 zile și este similară cu menstruația greoaie. Dacă perioada de sângerare este întârziată, ar trebui să alerteze tânăra mamă.
După nașterea nașterii după naștere, se iau o serie de măsuri pentru a preveni apariția hemoragiei precoce postpartum:
Ramurile puerperale se află în camera de livrare
Găsirea unei femei în camera de livrare pentru următoarele 2 ore după terminarea travaliului este necesară pentru a lua măsuri de urgență în cazul unei posibile sângerări.În această perioadă, femeia este monitorizată de personalul medical, care evaluează tensiunea arterială și pulsul, culoarea pielii și cantitatea de sânge secretate. După cum sa menționat deja, pierderea de sânge admisibilă în timpul nașterii nu trebuie să depășească 0,5% din greutatea unei femei (în medie până la 400 ml). În caz contrar, pierderea de sânge este considerată hemoragie precoce postnatală și se iau măsuri pentru ao opri.
examinarea placentei
După nașterea bebelușului, este obligatorie ca obstetricianul, împreună cu moașa, să o examineze și să decidă integritatea placentei, prezența / absența lobilor suplimentari, separarea și întârzierea lor în cavitatea uterină. În cazul îndoielilor cu privire la integritatea placentei, se efectuează o examinare manuală a uterului (sub anestezie generală). În timpul examinării uterului, medicul produce:
- elimină trauma uterină (ruptura),
- îndepărtează resturile de placentă, membrane și cheaguri de sânge,
- efectuează un masaj manual (cu prudență) al uterului pe pumn.
Inspectarea canalului de naștere
În trecutul recent, inspecția canalului de naștere după naștere a fost efectuată numai în primiparas. În prezent, această manipulare este efectuată tuturor puerperilor, indiferent de numărul nașterilor. În timpul inspecției, se stabilește integritatea cervixului și a vaginului, țesuturile moi ale perineului și clitorisului. Dacă se constată rupturi, acestea sunt suturate (sub anestezie locală).
Măsuri în dezvoltarea hemoragiei precoce postpartum
În cazul hemoragiilor crescute în primele 2 ore după terminarea travaliului (500 ml sau mai mult), medicii efectuează următoarele activități:
- Golirea vezicii (dacă nu a fost făcută înainte).
- Introducerea de uterotonic intravenos în doze mari.
- Răcește-te cu subbanda.
- Masaj extern al uterului
După ce ați stabilit o mână în partea inferioară a uterului, strângeți-l cu grijă și deconectați-l înainte de reducerea completă a uterului. Procedura pentru o femeie nu este foarte plăcută, dar destul de tolerabilă.
Se efectuează, conform indicațiilor de mai sus, sub anestezie generală. O mână este introdusă în uter și, după examinarea zidurilor sale, mâna este strânsă în pumn. Cu cealaltă mână, masați uterul afară.
- Tamponada fornixului vaginal posterior
Un tampon impregnat cu eter este introdus în fornixul vaginal posterior, ceea ce determină o contracție reflexă a uterului.
Dacă toate aceste măsuri nu au avut un efect pozitiv și sângerarea a crescut și a ajuns la 1 litru sau mai mult, problema intervenției chirurgicale este rezolvată. În același timp, administrarea intravenoasă a soluțiilor, a produselor din sânge și a plasmei este efectuată pentru a înlocui pierderea de sânge. Din operațiuni se aplică:
- amputarea sau extirparea uterului (în funcție de situație),
- ligaturarea arterelor uterului,
- ligaturarea arterelor ovariene,
- legarea arterei iliace.
Opriți sângerarea postpartum târziu
Mai târziu, hemoragia postpartum, așa cum sa menționat deja, apare datorită întârzierii părților placentei și a membranelor, mai puțin frecvent cheaguri de sânge în cavitatea uterină. Schema de asistență este următoarea:
- spitalizarea imediată a unei femei la departamentul de ginecologie,
- pregătirea pentru chiuretajul uterului (efectuarea terapiei prin perfuzie, introducerea reducerii)
- efectuarea golire (curettage) a cavității uterine și îndepărtarea resturilor de ovul și cheaguri (sub anestezie),
- bule cu gheață timp de 2 ore pe abdomenul inferior,
- continuarea terapiei prin perfuzie, dacă este necesar, transfuzia de sânge,
- antibiotice,
- prescrierea de uterotonici, preparate din fier și vitamine.
Alimentația bebelușilor la cerere
Aderența frecventă a bebelușului la sân nu numai că stabilește și consolidează contactul fizic și psihic dintre mamă și copil. Iritarea sfarcurilor provoaca oxitocina exogena (auto-oxitocina), care stimuleaza contractia uterului si, de asemenea, intensifica secretiile (golirea uterului).
Early hemoragie postpartum
Early hemoragie postpartum este hemoragia care a avut loc în primele 2 ore de la nașterea după naștere.Rata pierderii de sânge în perioada postpartumului timpuriu nu trebuie să depășească 400 ml sau 0,5% din greutatea corporală a femeii. Dacă pierderea de sânge depășește cifrele specificate, atunci vorbește despre hemoragie patologică, dacă este de 1% sau mai mult, aceasta indică sângerare masivă.
Cauzele sângerării prematură de la începutul sarcinii
Cauzele hemoragiei postpartum precoce pot fi asociate cu boli materne, complicații ale sarcinii și / sau nașterii. Acestea includ:
- lungă și dificilă naștere,
- slăbiciune a forțelor generice
- stimularea contracțiilor cu oxitocină,
- suprasolicitarea uterului (făt mare, policilamică, fetuși multipli);
- vârsta femeilor (peste 30 de ani),
- preeclampsie,
- boli de sânge
- livrare rapida
- utilizarea analgezicelor în timpul nașterii,
- stres (de exemplu, teama de chirurgie);
- atașarea sau creșterea incrementală a placentei,
- partea de întârziere a placentei în uter,
- ruptura uterului și / sau ruptura țesuturilor moi ale canalului de naștere,
- malformații ale uterului, cicatrice uterine, noduri miomatoase.
Sângerare hipotonică
Această sângerare se caracterizează prin pierderi de sânge rapide și masive, când puerperalul pierde în câteva minute câte un litru de sânge sau mai mult. În unele cazuri, pierderea de sânge are loc în valuri, alternând cu o bună contracție a uterului și absența sângerării, cu relaxare bruscă și laxitate a uterului cu creșterea sângerării.
Sângerări atonice
Sângerări care se dezvoltă ca urmare a sângerării hipotonice netratate sau a tratamentului inadecvat al acesteia din urmă. Uterul își pierde complet capacitatea de contracție și nu răspunde la stimuli (ciupirea, masajul extern al uterului) și la măsurile terapeutice (uterul lui Kuveler). Sângerarea atonică este profundă și poate duce la moartea puerperalului.
Sângerare postpartum târziu
Laptele hemoragii postpartum sunt sângerări care apar 2 ore după naștere și mai târziu (dar nu mai mult de 6 săptămâni). Uterul după naștere este o suprafață extensivă a rănii care sângerează pentru primele 2 până la 3 zile, apoi deversarea devine sukrovichnymi și după seroasă (lochia). Lochia durează 6-8 săptămâni. În primele 2 săptămâni ale perioadei postpartum, uterul este redus în mod activ, astfel încât în 10-12 zile dispare în spatele uterului (adică nu poate fi palpată prin peretele abdominal anterior) și la un studiu bimanual ajunge la dimensiuni care corespund la 9-10 săptămâni de sarcină. Acest proces se numește involuție uterină. Simultan cu contracția uterului, se formează și canalul cervical.
Cauzele hemoragiei postpartum târziu
Principalele cauze ale sângerării ulterioare postpartum includ:
- întârzierea părților de după naștere și / sau a membranelor fătului,
- tulburări de sângerare,
- subinvoluția uterului,
- cheaguri de sânge în uter cu canal închis de col uterin (secțiune cezariană)
- endometrita.
Clinica de hemoragie târzie postpartum
Sângerarea la sfârșitul perioadei postpartum începe brusc. Adesea este foarte masiv și duce la o anemizare ascuțită a șocului puerperal și chiar la șocul hemoragic. Mai târziu, sângerarea postpartum trebuie diferențiată de creșterea sângerării în timpul alăptării (uterul începe să se micșoreze datorită creșterii producției de oxitocină). Un semn caracteristic al sângerării târzii este creșterea secreției sângeroase a unei culori roșii aprinse sau o schimbare de tampon mai des decât la fiecare 2 ore.
Tratamentul hemoragiei târzii postpartum
Dacă apare hemoragia târzie postpartum, ar trebui efectuată o ultrasunete pelviană ori de câte ori este posibil. Pe ecografie, uterul este determinat, mai mult decât normal, prezența cheagurilor de sânge și / sau a rămășițelor membranelor și a placentei, expansiunea cavității.
În cazul hemoragiei postpartum, este necesară o chiuretaj al uterului, deși un număr de autori nu aderă la această tactică (arborele leucocitelor din uter este distrus și pereții sunt deteriorați, ceea ce poate răspândi infecția dincolo de uter sau infertilitate). După oprirea chirurgicală a sângerării, terapia hemostatică complexă continuă prin introducerea agenților reducători și hemostatici, reumplerea volumului sanguin circulant, transfuzia sângelui și a plasmei și prescrierea antibioticelor.
Simptomele sângerării în secvență și în perioada postpartum timpuriu
- Spotul de la nivelul tractului genital cu volum mai mare de 400 ml. Culoarea descărcării variază de la stacojiu la roșu închis, în funcție de cauza sângerării. Se pot prezenta cheaguri de sânge. Sângele se scurge intermitent. Sângerarea are loc imediat după nașterea copilului sau după câteva minute - în funcție de cauză.
- Amețeli, slăbiciune, paloare a pielii și membranelor mucoase, tinitus.
- Pierderea conștiinței
- Scăderea tensiunii arteriale, frecvent, impuls abia perceptibil.
- Lipsa prelungită de excreție a placentei (locul copiilor) - mai mult de 30 de minute după nașterea copilului.
- "Lipsa" unor părți ale placentei când sunt văzute după naștere.
- Un uter palpator în timpul palpării (palparea) este determinat la nivelul buricului, adică nu se micșorează și nu scade.
Obstetrician-ginecolog va ajuta în tratarea bolilor
Tratamentul sângerării în secvență și în perioada postpartum timpuriu
Scopul principal al tratamentului este de a opri sângerarea care amenință viața mamei.
Tratamentul conservator, indiferent de perioada de apariție a sângerării, trebuie să vizeze:
- tratamentul bolii care a condus la sângerare,
- oprirea hemoragiilor cu inhibitori de fibrinoliză (medicamente care împiedică dizolvarea naturală a cheagurilor de sânge);
- combaterea efectelor pierderii de sânge (administrarea intravenoasă a soluțiilor apoase și coloidale pentru creșterea tensiunii arteriale).
Terapia intensivă în unitatea de terapie intensivă este necesară în cazul unei afecțiuni grave a femeii gravide și a fătului. Dacă este necesar, efectuați:
- transfuzia componentelor sanguine (cu o cantitate semnificativă de pierdere de sânge cauzată de detașare);
- ventilația mecanică a plămânilor mamei (cu incapacitatea de a menține funcția respiratorie adecvată).
Dacă cauza sângerării este o absență prelungită de excreție a placentei sau întârzierea unor părți ale placentei, hipotensiune sau atonie a uterului (contracție musculară slabă sau lipsa acesteia), atunci se efectuează:
- examinarea manuală a cavității uterine (medicul examinează cavitatea uterină cu o mână pentru prezența părților ne-separate ale placentei);
- separarea manuală a placentei (medicul separă manual placenta de uter);
- masajul uterului (mâinile medicului inserate în uter, masarea pereților, stimularea reducerii acestuia și oprirea sângerării);
- introducerea de uterotonici (medicamente care contribuie la reducerea uterului).
În cazul în care pierderea de sânge depășește 1000 ml, terapia conservatoare trebuie oprită și trebuie luate următoarele măsuri:
- ischemia uterului (impunerea de cleme pe vasele care hrănesc uterul),
- hemostatice (hemostatice) suturi pe uter,
- embolizarea (introducerea de particule care împiedică circulația sângelui în vas) a arterelor uterine.
Operația de îndepărtare a uterului se realizează în interesul de a salva viața femeii dacă este imposibil să se oprească sângerarea uterină.
Dacă cauza sângerării este trauma canalului de naștere, se efectuează operații de restaurare (suturarea lacrimilor cervicale și perineale).
Complicații și consecințe
- Uterul lui Kuveler - hemoragii multiple în grosimea peretelui uterin, înmuierea acestuia cu sânge.
- Dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată - o încălcare gravă a sistemului de coagulare a sângelui cu apariția cheagurilor de sânge multiple (cheaguri de sânge) și a sângerărilor.
- Șocul hemoragic (încălcarea progresivă a funcțiilor vitale ale sistemului nervos, a sistemului circulator și a respirației în fundalul pierderii unei cantități semnificative de sânge).
- Sindromul Sheehan (hipopituitarism postpartum) - ischemia (lipsa de aprovizionare cu sânge) a glandei pituitare (glanda endocrină care reglează activitatea majorității glandelor endocrine) cu dezvoltarea insuficienței sale de funcționare (lipsa producerii de hormoni).
- Moartea mamei.
Prevenirea sângerării în secvență și perioada precoce postpartum
"Ghid pentru îngrijirea ambulatorie în obstetrică și ginecologie", editat de V.I. Kulakov. - M .: "GEOTAR-Media", 2007
"Grijă de urgență în obstetrică și ginecologie: un scurt ghid" ed. VN Serov. - M: "GEOTAR-Media", 2011.
"Obstetrică: conducere națională" ed. EK Ailamazyan. - M .: "GEOTAR-Media", 2013.
Factorii care contribuie la contracția uterină proastă
- Atonia uterului cu sângerare în perioada postpartum din istorie.
- Întârzierea descărcării plăcii sau a lobilor acesteia.
- Aceasta sau acea anestezie, inclusiv utilizarea ftorotanei.
- Locul larg al placentei (gemeni, conflict sever de Rh, fetus mare), localizarea redusă a locului placentar, uterul suprasolicitat (policilamnios, fetus multiplu).
- Extravasarea sângelui în miometru (cu ruptură ulterioară).
- Neoplasmul uterului sau fibromilor.
- Muncă prelungită.
- Concentrația uterină slabă în a doua etapă a travaliului (de exemplu, la femeile multipartice de vârstă matură).
- Traumele uterului, colului uterin, vaginului sau perineului.
Notă: tulburările de coagulare se pot dezvolta în timpul sarcinii sau pot fi o complicație a detașării prematură a unei placente situate în mod normal, a emboliei cu lichid amniotic sau a morții fetale intrauterine care a avut loc mult timp.
Tactica de management pentru sângerare în perioada postpartum
0,5 mg ergometrină se administrează intravenos. În cazurile în care sângerarea a survenit în afara spitalului, trebuie apelată o echipă de obstetrică "volatilă". Este necesar să se stabilească un sistem de perfuzie intravenoasă. Odată cu dezvoltarea șocului hemoragic, se injectează Haemaccel sau sânge proaspăt din grupul 1 (0), Rh-negativ (în absența coincidenței în grup și factorul Rh). Infuzia trebuie efectuată rapid până când tensiunea arterială sistolică depășește 100 mmHg. Cantitatea minimă de sânge transfuzat ar trebui să fie de 2 sticle (pachet). Catețiți vezica pentru a o goli. Se determină dacă sa născut placenta. Dacă a exfoliat, verificați dacă este complet separat, dacă nu se întâmplă acest lucru, examinați uterul. În cazul în care placenta sa separat complet, puneți puerperal în poziția de litotomie și examinați-o în condiții de analgezie adecvată și de iluminare bună pentru a asigura o cercetare completă de urmărire și o bună vindecare a părților rănite ale canalului de naștere. Dacă placenta nu este complet separată, dar separată, atunci se face o încercare de separare manuală a placentei, în timp ce se mișcă uterul din exterior cu mișcări atente ale degetelor pentru a stimula contracțiile acestuia. Dacă aceste manipulări sunt nereușite, recurgeți la ajutorul unui obstetrician cu experiență pentru a plasa placenta sub anestezie generală (sau în condițiile unei anestezii epidurale deja existente). Este necesar să se teamă de disfuncția renală posibilă (insuficiența renală acută - forma prerenală, cauzată de consecințele hemodinamice ale șocului).
Dacă sângerarea în perioada postpartum continuă, în ciuda tuturor manipulărilor menționate mai sus, 10 U de oxitocină sunt administrate în 500 ml soluție salină de dextroză cu o viteză de 15 picături / min.Presiunea bimanuală asupra uterului poate reduce cea mai apropiată pierdere de sânge. Verificați dacă cheagurile de sânge (sânge - 5 ml - trebuie să fie coagulate într-o eprubetă standard de sticlă cu un volum de 10 ml cu fund rotunjit timp de 6 minute, teste standard convenționale: numărul de trombocite, timpul tromboplastinic parțial, timpul de coagulare caolin-kefalină, determinarea produselor de degradare a fibrinei). Examinați uterul pentru o eventuală ruptură. Dacă atonia uterină este cauza sângerării și toate măsurile menționate mai sus nu au reușit, se administrează 250 μg de carboprost (carboprost) (15-metilprostaglandină F2a), de exemplu sub formă de hemabat - 1 ml, adânc în mușchi. Reacții adverse: greață, vărsături, diaree, febră (mai puțin frecvent - astm bronșic, hipertensiune arterială, edem pulmonar). Injecțiile medicamentului pot fi repetate după 15 minute - până la o injecție totală de 48 de doze. Acest tratament vă permite să controlați sângerarea în aproximativ 88% din cazuri. Ocazional, pentru a opri sângerarea, este necesară ligarea arterei iliace interne sau a histerectomiei.
Sângerări la sfârșitul perioadei postpartum
Aceasta este o pierdere excesivă de sânge de la nivelul tractului genital, care apare nu mai devreme de 24 de ore după naștere. De obicei, o astfel de sângerare apare între a 5-a și a 12-a zi a perioadei postpartum. Acestea sunt cauzate de o întârziere în evacuarea zonelor de placentă sau cheag de sânge. Deseori se dezvoltă o infecție secundară. Involuția postpartum a uterului poate fi incompletă. Dacă pata este ușoară și nu există semne de infecție, tactica de management poate fi conservatoare. Dacă pierderea de sânge este mai semnificativă, cu o examinare cu ultrasunete, suspiciunile de întârziere a descărcării după naștere sau uterul dureros din uter cu o gură care se deschide, sunt suspectate, sunt necesare studii și manipulări suplimentare. Dacă există semne de infecție, antibioticele sunt prescrise (de exemplu, ampicilină 500 mg intravenos la fiecare 6 ore, metronidazol 1 g la fiecare 12 ore rectal). Curettage ușor uterul (este ușor de perforat în perioada postpartum).
Early hemoragie postpartum
Hemoragiile care apar la începutul perioadei postpartum sunt numite sângerări patologice de la organele genitale ale femeilor în primele două ore după naștere. Se produce la 2-5% din naștere.
Principalele cauze ale sângerării în perioada postpartum timpuriu:
- întârzierea în uterul placentei,
- hipotensiunea arterială și atonia uterului,
- patologia sistemului de coagulare a sângelui, hemostaza afectată, coagulopatia,
- leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere,
- administrarea irațională a medicamentelor (utilizarea pe termen lung a medicamentelor antispasmodice și tocolitice, anticoagulante, agenți antiplachetari, perfuzie masivă de soluții).
Sângerări la sfârșitul perioadei postpartum
În perioada târzie postpartum, sângerarea are loc două ore mai târziu și în termen de 42 de zile de la naștere. Cel mai adesea, sângerarea târzie după naștere are loc la 7-12 zile după naștere.
Puneți o întrebare specialiștilor și obțineți-le
răspundeți în 15 minute!
În involuția normală și în starea normală a sângerării puerperale, uterine în perioada postpartum durează până la 3-4 zile, sunt întunecate în culoare și în cantități moderate. Deficitul seric se observă până la o săptămână.
Cauzele sângerării ulterioare postpartum sunt multiple:
- tulburări ale proceselor de epitelizare ale endometrului și involuției uterine,
- boli benigne sau maligne ale uterului (cancer de col uterin, miomul uterin submucos),
- întârzierea unor părți ale placentei în uter,
- reducerea contractilității uterine,
- ruptura uterină incompletă
- infecții postpartum
- eșec cicatricei după operația cezariană
- horionepitelioma,
- polipul placentar,
- coagulopatii congenitale,
- întârzierea în uterul placentei,
- respingerea după livrarea țesutului mort,
- divergența marginilor ranilor după operația cezariană.
Manifestări clinice ale sângerării târzii:
- sângerările din uter, abundente sau rare, se dezvoltă treptat, pot fi periodice sau permanente,
- dureri peste tot în abdomen sau abdomen inferior - dureri, crampe, apariții constante sau periodice,
- infecția crește transpirația, durerea de cap, frisoanele, creșterea temperaturii corpului.
Starea generală a femeii depinde de viteza sângerării, cantitatea de sânge pierdută, aderarea la infecție.
Cu sângerare masivă, se dezvoltă DIC sau șoc hemoragic. În prezența unui proces infecțios, apare tahicardia, secreția de sânge dobândește un miros neplăcut, durere abdominală, febră puerperală.
Pentru prevenirea hemoragiei postpartum, este necesar să se identifice femeile în timp pentru riscul de sângerare:
- cu extensoarea uterului,
- multipare,
- avand istoricul avortului,
- având coagulopatii congenitale și boli inflamatorii ale organelor genitale,
- cu preeclampsie.
Nu a găsit răspunsul
la întrebarea dvs.?
Doar scrie ce vrei
nevoie de ajutor
